【6S目视化】防错法应用的十大原理
发布时间：2021-12-13浏览次数：
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经常会有人问我，做5WHY分析（5个为什么的问题分析解决工具）时，什么时候不用再追问“why”下去了。
我的回答是，“当没有标准或者标准没有被执行的时就不用再问下去了”。
其实不是不可以继续追问。比如某个设备故障追问到后面，发现是某个员工没有按照要求去设置一个参数，我们当然可以继续追问下去：“为什么参数没有按标准来设置？”
员工情绪开始激动，答：“昨晚睡前和老婆吵了一架，真是气死了！”
当然，关心员工是需要的，人为失误了也是要解决的。可是给个处分也好，千叮咛万嘱咐“以后可要注意了！”，并不一定能真正解决问题，避免问题的再发生。即便是这位员工的确注意了一段时间，保不齐那天就又情绪不在状态了，或者另外一位员工重蹈覆辙。
要想避免人为失误，更好的办法还是要从防错法上找解决办法。
我们在前面的文章里提到过，改善的目的之一就是防止问题发生或者再发生。
防止问题的发生是对可能发生的问题进行提前预判，分析潜在问题的风险的可能性、严重性等方面，从而根据风险的轻重缓急，有针对性地提前制定措施，对风险和潜在问题予以消除、降低和控制。在这个课题里面，我们经常用到的工具有FMEA分析，故障树分析（FTA – Fault TreeAnalysis）,QA矩阵（QA Matrix，是一种对缺陷和流程中的4M+1E要素进行定性分析的工具）。无论是哪种工具，它们遵循的都是潜在问题分析的思维逻辑（Potential Problem Analysis），需要我们对风险进行预判和处置。而处置的办法，大致可以分为针对原因的和针对结果的这样两大类。
预防问题的再发生值得就是问题已然发生了，火已经烧起来了，在赶紧扑灭火的同时或者之后，我们要对已发生的问题进行深入的调查分析和研究，从而找到根本原因（也叫作真因，True Cause 或者Root Cause），并根据所找到的根本原因，制定能够预防问题再次发生的措施。
防错法的应用和实施，整体上也是遵循这样的两大改善目的和思路：通过防错法预防人为失误的发生，和预防人为失误的再次发生。
我们同样可以采用FMEA、FTA、QA矩阵等工具对流程中潜在的人为失误进行分析，或者采用脑力风暴的方式从人机物法环的各个方面来寻找潜在风险，并对风险评定优先级，继而制定防错方案并实施。
对于人为失误导致的缺陷或者问题，我们同样地要展开真因的调查和分析，深入探寻问题发生的根本原因。
无论是预防发生的防错法的应用，还是预防再发生的防错法的应用，在寻找潜在问题或者问题真因的时候，我们都要注意依照流程或者工序去进行认真的梳理，并且对以下容易导致人为失误的“红旗条件”予以关注：
在对潜在风险或根本原因分析和认识的基础上，我们接下来就可以着手制定防错方法，或是对程序进行改进，或是制作防错装置，或是对设计方案进行优化。
将会造成错误的原因从根本上排除掉，使错误绝不发生。
这是防错法要重点考虑的切入点。将导致错误的原因从根本上去除掉，错误自然不容易发生了。
比如我使用多年的冰箱，说明书里有条提示，要求冰箱摆放时切勿使得冰箱后壁贴近墙壁，务必需要留出一定的距离，以便散热通风。后来我换了新的冰箱后，发现这条提示已不重要。因为冰箱的后盖板上多出来了两个凸起物，这使得冰箱无法被误推到底，从而从根本上消除了这个可能导致错误的原因。
藉由两个以上的动作必需共同或依序执行才能完成工作。
比如我家使用的滚筒洗衣机，当滚筒内有水时，是无法打开洗衣机门的。必须要先将滚筒内的水排光后，才能解锁。在使用滚筒洗衣机之前，我使用的是波轮式的洗衣机。洗衣机的洗衣脱水槽，在洗衣过程中，如果打开盖子，洗衣机就自动切断电源使水槽转速迅速转慢并停下来，以免造成意外伤害。
以各种光学、电学、力学、机构学、化学等原理来限制某些动作的执行或不执行，以避免错误之发生。目前这些自动开关非常普遍，也是非常简易的“自动化”之应用。
这方面的例子有很多。比如抽水马桶之水箱内设有浮球，以“浮力”的方式来控制，当水升至某一高度时，浮球推动拉杆，切断水源。再比如电梯以“重量”控制的方式，当电梯超载时，门关不上，电梯不能上下，警告钟也会鸣起，提示超重了。
藉由检查、核对是否相符合的动作，来防止错误的发生。
我们可以利用形状、重量、数量、声音、颜色等特性，来通过特性相符才能进行的方式做到防错。例如电脑的各种不同形状的接口，只有形状相符合才能将相关数据线和设备正确连接。我们的很多需要装配电池的仪器工具，上面都会有正负极的标识，而更进一步的是直接把电池槽做成和电池一样的形状，这样就确保只能按形状一致的方式将电池安装进去。
避免工作之顺序或流程前后倒置，可依编号顺序排列，可以减少或避免错误的发生。
在次序非常重要，以至于任何次序的改变或省略，都将造成昂贵的错误时，顺序限制就十分有用了。要寻找具体的方法来限制顺序，使它仅能跟随预设的顺序来进行。
比如需要自己装配的家具，说明书的制作上，就需要在顺序上通过编号和图示的方式，予以说明，这样才能方便我们按照正确的步骤组装家具。乐高积木在拼装说明上也是按照这个原理来确保正确组装的。
藉分隔不同区域的方式，来达到保护某些地区，使其不能造成危险或导致错误的现象发生。隔离原理亦称保护原理。
隔离原理在我们日常生活中，其实是经常会被用到的。马路上设置的铁马、防护栏，人行天桥、高架和立交桥将机动车和非机动车分隔，这些都是隔离原因的应用。
我养多肉，曾经有一个苦恼是放在阳台外面露养的多肉，经常会被白头翁啄食。我先是想到了在鸟儿来啄食时冷不丁出现，吓它一下的方式，可是这招不灵，我也不能时时守在旁边。后来我就按肉友的建议，放光盘、绑闪光飘带（警告原理），但还是不管用。我又整了烧烤的竹签子，将竹签子沿着多肉插满花盆，但是鸟儿们太“聪明”，还是会从一侧伸头进去啄食多肉叶片。最后无奈之下，我去门口定制门窗的店铺定制了置物架，并加装了铁丝网。这下彻底隔离了鸟儿和多肉的接触可能，让鸟儿犯“鸟为失误”的可能降低为零！
同一件工作，如需做两次以上，最好采用“复制”方式来达成，省时又不容易犯错误。
复习纸、发票多联打印都是复制原理的应用。利用模板来完成定位、安装、设置、检测等作业，也是复制原理应用的例子。比如某设备的开机调试里需要对某些部件的位置进行测定定位，如果使用尺子来量，一个是会有测量的偏差，二来对参数的数值也需要进行记忆，这种情况，如果我们用适当的材料做一个定位条，只要将定位条插入设备并完成设置即可，这样就避免了测量偏差所带来的问题。
例如我们可以使用颜色来区别不同的工作内容。交通信号灯的红黄绿灯就是一个很好的例子。对于工厂内加工出来的合格品、不合格品、待处理品，分别使用绿色、红色和黄色标识的颜色管理，也是层别原理应用的一个例子。
如有不正常的现象发生，能以声光或其他方式显示出各种“警告”的讯号，以避免错误的即将发生。
例如上车后如果安全带没系好，警告灯就亮会亮起，同时发出警报提示音并且持续不断，直到安全带系好方才停止。
警告原理经常结合其他防错原理一起使用。比如在铁路道口，往往会通过隔离加警告提示的方式。更好的是通过涵洞或者高架桥的方式，将铁路线和日常交通道路彻底分开，这样就可以彻底避免人员或车辆硬闯的错误。
藉由各种方法来减少错误发生后所造成的损害，虽然不能完全排除错误的发生，但是可降低其损害的程度。
比如鸡蛋的隔层装运盒，虽然不能完全避免鸡蛋在运输途中因外力导致的损坏，但是却极大地减少搬运途中对鸡蛋的损伤。我们平时网购东西都会叮嘱店家包装仔细点，多放点泡沫纸也是这个道理。因为我们对运输过程中可能存在的暴力装卸不放心，所以才会想到“缓和”一下暴力装卸导致的冲击。
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